近年來(lái)血液系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤如白血病、骨髓瘤、淋巴瘤等雖經(jīng)化療及骨髓移植技術(shù)的應(yīng)用取得了巨大進(jìn)步，但仍有較高的治療失敗率，耐藥及復(fù)發(fā)的問(wèn)題仍然難以克服。因此另辟蹊徑、探尋更加安全有效的治療手段是當(dāng)務(wù)之急。

2013年嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）治療被《科學(xué)》（Science）雜志評(píng)選為“十大科技進(jìn)展”之首。2014年的美國(guó)血液學(xué)會(huì)（ASH）年會(huì)上，CAR-T細(xì)胞治療在急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）中取得了顯著療效的報(bào)道亦大放異彩，給血液惡性腫瘤的治療帶來(lái)希望之光。

（一）CAR-T的5年：從實(shí)驗(yàn)室到臨床

CAR-T細(xì)胞免疫療法的現(xiàn)狀及思考

▲ 一圖解說(shuō)CAR-T含義：免疫系統(tǒng)中的T細(xì)胞與一種特定受體“組合”在一起就是CAR-T（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）

CAR-T細(xì)胞治療是應(yīng)用患者自身的白細(xì)胞（T淋巴細(xì)胞），經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室的重新改造，裝載上具有識(shí)別腫瘤抗原的受體及共刺激分子，體外擴(kuò)增后再次回輸入患者體內(nèi)，從而識(shí)別并攻擊自身的腫瘤細(xì)胞。

2017年8月30日美國(guó)FDA批準(zhǔn)了第一個(gè)用于癌癥的基因治療方法，即tisagenlecleucel（Kymriah）應(yīng)用于兒童及年輕成人復(fù)發(fā)及耐藥的ALL患者的治療。

Axicabtagene ciloleucel是2017年美國(guó)FDA第二個(gè)批準(zhǔn)的細(xì)胞療法，用于成人特定種類的非霍奇金淋巴瘤，包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)縱隔的B細(xì)胞淋巴瘤，轉(zhuǎn)化的濾泡淋巴瘤。

隨著抗CD19的CAR-T細(xì)胞治療在ALL中取得的成功[1, 2]，在包括多發(fā)性骨髓瘤[3, 4]、淋巴瘤[5, 6]及急性髓系白血病[7]等其他類型的白血病中也開(kāi)展了廣泛的嘗試。CAR-T細(xì)胞的嵌合抗原受體（CAR）設(shè)計(jì)由細(xì)胞外抗原結(jié)合區(qū)、跨膜區(qū)和胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)區(qū)組成。其嵌合抗原受體針對(duì)腫瘤相關(guān)抗原，因此具有高度特異性，且不受主要組織相容性復(fù)合物（MHC）的限制，因此腫瘤抗原亦不受種類的限制，除可選擇蛋白多肽外，還包括神經(jīng)節(jié)苷脂、有機(jī)糖類抗原等。

（二）CAR-T與急性髓系白血病：ELIANA試驗(yàn)

國(guó)際上針對(duì)ALL最受關(guān)注的臨床試驗(yàn)之一是tisagenlecleucel（諾華CTL019）。Maude等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（N Eng J Med）[2]上發(fā)表了tisagenlecleucel的ELIANA臨床試驗(yàn)更新結(jié)果。

75例復(fù)發(fā)或耐藥的兒童及年輕成人ALL患者接受了tisagenlecleucel治療，中位隨訪時(shí)間13.1個(gè)月，60例患者達(dá)完全緩解（CR/CRi），6個(gè)月的無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）為80%，6個(gè)月及12個(gè)月的無(wú)事件生存率（EFS）分別為73%及50%，總生存率（OS）分別為90%及76%。Tisagenlecleucel在體內(nèi)可被檢測(cè)達(dá)20個(gè)月，中位存續(xù)時(shí)間為168天。

95%的患者出現(xiàn)治療相關(guān)的副反應(yīng)（所有級(jí)別），最常見(jiàn)的非血液學(xué)毒副反應(yīng)事件為細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS，77%），發(fā)熱（40%），食欲減退（39%），中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱（36%）及頭痛（36%）。CRS是已知的tisagenlecleucel細(xì)胞在體內(nèi)活化產(chǎn)生的并發(fā)癥，根據(jù)CRS分級(jí)系統(tǒng)，46%的患者發(fā)生了3~4級(jí)的CRS（3級(jí)21%，4級(jí)25%），35例患者（47%）進(jìn)入ICU，40%患者在注射細(xì)胞的8周內(nèi)出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)事件，其中3級(jí)的患者共10例（13%），經(jīng)支持治療后好轉(zhuǎn)，4級(jí)神經(jīng)毒性事件及腦水腫未見(jiàn)。

（三）CAR-T與耐藥大B細(xì)胞淋巴瘤

01 里程碑試驗(yàn) ZUMA-1

作為第一個(gè)在傳統(tǒng)治療失敗的耐藥大B細(xì)胞淋巴瘤的CAR-T細(xì)胞治療多中心、Ⅱ期臨床試驗(yàn)，靶向CD19的CAR-T細(xì)胞（axicabtagene ciloleucel）治療復(fù)發(fā)及耐藥的侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤的ZUMA-1臨床試驗(yàn)是該領(lǐng)域的里程碑，由來(lái)自MD安德森癌癥中心（MD Anderson Cancer Center）的Neelapu及同事在N Eng J Med雜志[6]上發(fā)表并在ASH及美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）上報(bào)告。

該研究共納入111例患者（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)縱隔B細(xì)胞淋巴瘤，轉(zhuǎn)化的濾泡細(xì)胞淋巴瘤），共101例患者成功制備并接受治療，中位年齡58歲（23~76歲），85%的患者分期在Ⅲ或Ⅳ期，77%對(duì)二線或以上的治療耐藥，21%為移植后復(fù)發(fā)，69%的患者至少接受3個(gè)前期治療，26%的患者原發(fā)耐藥。

截止2017年8月，中位隨訪時(shí)間15.4個(gè)月，42%的患者持續(xù)反應(yīng)，完全反應(yīng)達(dá)40%。反應(yīng)的中位持續(xù)時(shí)間達(dá)11.1個(gè)月，中位PFS為5.8個(gè)月，6個(gè)月、12個(gè)月及15個(gè)月的PFS分別為49%、44%及41%，OS分別為78%，59%及52%。

發(fā)生任何級(jí)別的常見(jiàn)副反應(yīng)患者達(dá)85%，副反應(yīng)≥3級(jí)的達(dá)95%，最常見(jiàn)的為中性粒細(xì)胞減少（78%）、貧血（43%）、血小板減少（38%）、發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少（31%）及腦病（21%）。94例患者出現(xiàn)CRS（93%，1-2級(jí)占81%，3-4級(jí)占13%），≥3級(jí)的神經(jīng)系統(tǒng)事件為28%，治療期間死亡患者3例。

整體來(lái)說(shuō)CAR-T細(xì)胞治療取得了高水平的持續(xù)反應(yīng)，毒副反應(yīng)方面包括骨髓抑制，CRS及神經(jīng)系統(tǒng)事件均表現(xiàn)安全。

02 CTL019：另一種選擇

另一項(xiàng)發(fā)表在NEJM雜志的研究提供了其他的抗CD19的CAR-T細(xì)胞治療選擇（CTL019）[5]，共納入28例復(fù)發(fā)/耐藥的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（14例）及濾泡淋巴瘤（14例）患者，中位隨訪時(shí)間28.6個(gè)月，64%的患者（18/28）獲得反應(yīng)，在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤及濾泡淋巴瘤患者中的完全緩解率分別為43%（6/14）及71%（10/14），且所有在6個(gè)月達(dá)到完全緩解的患者在7.7~37.9個(gè)月（中位數(shù)：29.3個(gè)月）時(shí)仍可維持緩解狀態(tài)。

發(fā)生嚴(yán)重的CRS反應(yīng)有5例（18%），≥3級(jí)的腦病3例（11%），其中2例呈自限性過(guò)程，1例死亡。

（四）CAR-T與多發(fā)性骨髓瘤：中國(guó)的LEGEND-2試驗(yàn)

從2016年開(kāi)始，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科開(kāi)展了一項(xiàng)單臂、開(kāi)放標(biāo)簽的在難治/復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤患者應(yīng)用針對(duì)B細(xì)胞成熟抗原（BCMA）雙表位的LCAR-B38M CAR-T細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)(NCT03090659)。

截止2018年1月總結(jié)了45例患者的臨床資料，中位隨訪9.30（1.73~21.40）個(gè)月，總反應(yīng)率達(dá)95.56%（43/45），30例獲得完全反應(yīng)（CR為66.67%），10例獲得了很好的部分反應(yīng)（VGPR為22.22%），且治療反應(yīng)隨著時(shí)間的推移而改善。1年OS率為86.36%，EFS為54.89%，PFS率為58.91%。

未觀察到與劑量有關(guān)的不良事件。CRS發(fā)生率為93.33%，3例 (6.67%)發(fā)生了3級(jí)CRS，未見(jiàn)4級(jí)及以上CRS（資料待發(fā)表）。與目前國(guó)際上已有報(bào)道的在難治/復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T細(xì)胞療法相比，效果顯著且副反應(yīng)安全可控。

（五）CAR-T細(xì)胞免疫療法的6大挑戰(zhàn)

隨著CAR-T細(xì)胞治療在血液病中獲得的巨大成功，在實(shí)體腫瘤乃至許多慢性疾病中，其可能亦蘊(yùn)藏著廣闊的應(yīng)用前景。但仍需更多基礎(chǔ)與臨床前研究和臨床試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)積累，同時(shí)也面臨著許多挑戰(zhàn)。

目前，科學(xué)家及臨床醫(yī)生們還在CAR-T細(xì)胞的設(shè)計(jì)、預(yù)處理方案的選擇和優(yōu)化、CAR-T細(xì)胞的輸注劑量、細(xì)胞炎癥因子釋放等合并癥的管理上不斷探索。

挑戰(zhàn)1：找到有效且腫瘤特異性的靶抗原

該抗原在腫瘤細(xì)胞表達(dá)高而在正常組織及造血干細(xì)胞表達(dá)低甚至不表達(dá)為佳，因此需要進(jìn)行大量的前期探索工作。

挑戰(zhàn)2：進(jìn)一步延長(zhǎng)患者獲益時(shí)間

部分達(dá)到最佳療效的患者仍會(huì)出現(xiàn)疾病的進(jìn)展及復(fù)發(fā)，仍可能面臨腫瘤逃逸及腫瘤表面抗原丟失導(dǎo)致的治療無(wú)效的問(wèn)題（雖然axicabtagene ciloleucel在ZUMA-1臨床試驗(yàn)中取了顯著的反應(yīng)率，但仍有超過(guò)一半的患者無(wú)法達(dá)到持久的反應(yīng)）。包括在治療選擇中，是先移植再行CAR-T細(xì)胞治療鞏固，或先經(jīng)CAR-T細(xì)胞治療減低腫瘤負(fù)荷后橋接移植，CAR-T細(xì)胞治療與傳統(tǒng)及新的靶向分子藥物如何結(jié)合才能最大程度使患者獲益？

挑戰(zhàn)3：明確毒性機(jī)理

細(xì)胞因子釋放、神經(jīng)毒性發(fā)生的機(jī)理及控制仍不夠明確，探索提示其發(fā)生并能阻斷其毒性反應(yīng)的敏感的生物標(biāo)志。

挑戰(zhàn)4：開(kāi)發(fā)更安全高效的CAR-T細(xì)胞構(gòu)建技術(shù)

CAR-T細(xì)胞制備需要采集患者外周T細(xì)胞并運(yùn)送至GMP實(shí)驗(yàn)室，制備成本昂貴，過(guò)程復(fù)雜且有細(xì)胞擴(kuò)增不良等制備失敗的可能。

因此利用基因編輯技術(shù)構(gòu)建出既能針對(duì)腫瘤抗原又不產(chǎn)生移植物抗宿主病（GVHD）的通用型CAR-T細(xì)胞將是未來(lái)的努力方向。

挑戰(zhàn)5：完善監(jiān)管機(jī)制

監(jiān)管方面，近年來(lái)國(guó)家對(duì)細(xì)胞治療作為第三類技術(shù)要求備案，給了我國(guó)CAR-T療法飛速發(fā)展及成熟以時(shí)機(jī)，目前對(duì)CAR-T細(xì)胞治療汲取國(guó)外經(jīng)驗(yàn)作為藥品進(jìn)行監(jiān)管，需完善并進(jìn)行臨床試驗(yàn)審批的流程。

挑戰(zhàn)6：控制成本，合理定價(jià)

患者最關(guān)注也最實(shí)際的價(jià)格問(wèn)題，美國(guó)的標(biāo)價(jià)在)73,000（axicabtagene ciloleucel）~<75,000（tisagenlecleucel）美金之間，費(fèi)用昂貴，據(jù)我國(guó)國(guó)情絕大多數(shù)患者無(wú)力支付，如何降低成本、實(shí)現(xiàn)通用及量產(chǎn)才能使其真正作為藥品，更多的造福于廣大患者。

（六）五問(wèn)CAR-T：任重而道遠(yuǎn)

1.所有的CAR-T細(xì)胞治療的臨床實(shí)驗(yàn)中，雖然取得了矚目的效果，但仍有部分患者無(wú)法從CAR-T療法中獲益，這其中出現(xiàn)不同反應(yīng)的原因是什么？

2.我們也觀察到，有部分CAR-T細(xì)胞治療后再次出現(xiàn)疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)的患者，仍然存在BCMA的表達(dá)，這其中的原因可能是什么？

3.何時(shí)選擇CAR-T細(xì)胞治療能夠使患者最大獲益？

4.CAR-T細(xì)胞治療經(jīng)過(guò)更多的臨床驗(yàn)證其安全有效后，相較化療患者普遍表示生活質(zhì)量較高，是否可能將其作為一線的治療？

5.CAR-T治療前、治療中哪些指標(biāo)，觀察到可能與患者的預(yù)期療效相關(guān)？或者CRS等毒副反應(yīng)相關(guān)？

參考文獻(xiàn)

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作者 | 趙萬(wàn)紅（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

編輯 | 賈春實(shí) 丁雨竹（中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）